Não existem dados sobre o número de casos de Raquitismo Hipofosfatémico em Portugal, no entanto, sabe-se que esta é uma doença rara e que apesar do nome nada tem que ver com o Raquitismo associado a deficiência de vitamina D. Assim sendo, começo por lhe perguntar que entidade clínica é esta?

O raquitismo hipofosfatémico ligado ao X ou XLH é uma doença hereditária rara, causada por uma mutação no gene PHEX, que existe no cromossoma X. Esta mutação vai levar ao aumento da produção excessiva de uma hormona, denominada FGF-23 (fator de crescimento dos fibroblastos 23), a qual é responsável, a nível renal, pela inibição da absorção do fósforo e pela diminuição da produção de calcitriol (forma ativa da vitamina D). O fósforo é um mineral essencial ao funcionamento do nosso organismo. Existe nos alimentos e é absorvido no intestino com a ajuda da vitamina D. Integra todas as células do corpo humano e, em conjunto com o cálcio, é responsável pela mineralização dos ossos e dentes, ou seja, forma a estrutura resistente dos mesmos. Se ocorrer uma perda excessiva de fósforo pelo rim, tal como acontece na XLH, vários órgãos irão ser afetados, ocorrendo problemas de crescimento, dor e deformidade óssea, entre outras manifestações.

Quais os principais sintomas e a partir de que idade é possível observar as primeiras manifestações da doença? A que sinais devem estar os pais ou educadores atentos?

Na maior parte dos doentes a doença manifesta-se quando a criança começa a andar porque, ao ficar de pé, o corpo vai fazer peso sobre os ossos dos membros inferiores, ossos esses que são menos rígidos pelo défice de fósforo. Assim, a partir dos 2 anos pode ser possível observar deformidades ósseas (pernas arqueadas), alteração da marcha e atraso de crescimento, bem como dores nos membros e fadiga, e são estes os sintomas a que os pais e educadores deverão estar atentos.

O crânio pode também ser afetado, ficando deformado, condição esta que se denomina craniossinostose. Podem ainda surgir problemas dentários, nomeadamente abcessos de repetição, e problemas de audição.

No entanto, há casos que só são diagnosticados na idade adulta, pelo que se supõe que as deformações ósseas não sejam tão evidentes… O que explica estes casos? E quais a complicações frequentemente associadas a este diagnóstico?

Na XLH a deformidade óssea mais típica é o genu varum (concavidade da coxa e saliência do joelho); no entanto, uma criança perfeitamente saudável pode ter um certo grau de arqueamento dos membros inferiores. Assim, é fácil a XLH não ser reconhecida, dado que, numa fase inicial, poder confundir-se com uma condição normal. No entanto, ao passo que numa criança saudável este arqueamento vai corrigindo com o crescimento, na XLH as deformidades ósseas vão-se agravando. Quanto maior o atraso no diagnóstico, maior o grau de deformidade óssea, o qual pode ser bastante severo, maior o impacto sobre o crescimento da criança e maior vai ser o tempo necessário para conseguir corrigir estas alterações.

Como é feito o seu diagnóstico? É possível identificar precocemente o XLH?

Normalmente o diagnóstico é feito ou a partir da história familiar ou com base nas manifestações clínicas da criança (existem casos em que a mutação não foi herdada, tendo surgido de novo naquele doente).

Habitualmente começa-se por pedir radiografias (que poderão revelar ossos menos mineralizados e deformados, entre outras alterações), e análises de sangue e urina (nas quais se detetam alterações sugestivas da doença: níveis baixos de fósforo no sangue com níveis elevados na urina; fosfatase alcalina elevada; vitamina D e cálcio habitualmente normais; FGF23 aumentado).

Apesar de a doença poder só dar manifestações clínicas por volta dos 2 anos, nos casos em que há história familiar, o diagnóstico pode ser realizado mais cedo, porque desde o nascimento que os níveis de fósforo no organismo são baixos.

Sobretudo nos casos em que não há história familiar, é também importante realizar estudo genético, o qual permite identificar a mutação específica.

Qual o impacto do diagnóstico precoce na progressão e tratamento desta doença?

Quanto mais cedo for realizado o diagnóstico correto, mais cedo se poderá iniciar o tratamento adequado, o que conduzirá a um menor impacto da doença.

De um modo geral, quais as principais complicações do Raquitismo Hipofostémico? Alguns estudos referem que as crianças do sexo feminino apresentam distúrbios ósseo menos graves que os meninos…

As principais complicações são o atraso de crescimento/baixa estatura, deformidades ósseas, alterações da marcha, dor óssea, fadiga, deformidade do crânio (craniossinostose) e cáries e abcessos dentários. Pode também surgir défice auditivo (habitualmente na idade adulta). Há ainda a referir o significativo impacto psicossocial que esta doença tem, com diminuição da qualidade de vida e da autoestima.

Em que consiste o seu tratamento? Quais os principais desafios nesta área?

O tratamento pode passar por uma terapêutica convencional, com fósforo e vitamina D ativa (calcitriol ou alfacalcidol), os quais são ingeridos em 3 a 4 tomas diárias, ou pela terapêutica com burosumab, um anticorpo monoclonal que se liga ao FGF-23, administrado através de injeção subcutânea quinzenal.

A terapêutica convencional não é dirigida ao problema específico que leva ao raquitismo, e tem como objetivo a reposição dos elementos em falta. Dada a necessidade de administrações frequentes, bem como o sabor desagradável dos fármacos, isto pode condicionar a adesão ao tratamento.

A terapêutica com burosumab é mais dirigida à causa da doença, uma vez que na XLH há um aumento da produção de FGF23 e o burosumab se liga especificamente a esta hormona. Tem a desvantagem de ser necessária a administração através de injeção, mas como se trata de uma administração subcutânea e quinzenal, a mesma é habitualmente bem tolerada. Vários estudos demonstraram benefício desta terapêutica comparativamente com o tratamento convencional.

Quais as especialidades médicas que acompanham estes casos?

É um pouco variável de hospital para hospital, mas habitualmente estes doentes são seguidos por um nefrologista e/ou um endocrinologista, bem como por um ortopedista. Poderão ainda necessitar da avaliação e seguimento por parte de um estomatologista, um neurocirurgião, um otorrinolaringologista e um fisiatra.

Quais os principais cuidados a ter após o diagnóstico? Quais os principais conselhos médicos?

Os pais e educadores devem estar alerta para os sinais de fadiga e dor nestas crianças, que podem impedir que consigam desenvolver a mesma atividade física que outras crianças da mesma idade. Deve haver um elevado grau de suspeição para os abcessos dentários, dado que os mesmos podem causar sintomatologia ligeira, devendo ser iniciado tratamento antibiótico atempado. É essencial cumprir a terapêutica prescrita, com a regularidade adequada, quer se trate da terapêutica oral ou do burosumab. Por fim, é essencial estar alerta para o impacto psicossocial da doença: a criança e/ou adolescente pode sentir-se diferente dos seus pares, quer seja devido à sua menor estatura e deformidade óssea, quer seja devido a sentir uma maior limitação física.

Tendo em conta a sua experiência, por que é tão importante continuar a existir investigação e inovação nesta área? O que poderia melhorar?

A XLH trata-se de uma doença rara, mas com um elevado impacto na qualidade de vida dos doentes. Sobretudo, é essencial investir na divulgação da doença, para que o diagnóstico seja atempado e o tratamento iniciado precocemente.

Considera que a comunidade médica está suficientemente desperta para esta patologia?

Gradualmente tem havido um maior reconhecimento desta patologia, para o qual têm contribuído e muito as associações de doentes, mas há ainda um grande desconhecimento acerca desta patologia. É frequente considerar-se que as alterações dos membros inferiores se devem a uma variante do normal ou situação transitória; mesmo nos casos em que se suspeita que possa existir um raquitismo, é frequente considerar-se que se poderá tratar de um défice nutricional e administrar vitamina D nativa antes de avançar no estudo etiológico, o que acaba por atrasar o diagnóstico correto.

Embora seja mais difícil que o conhecimento a respeito das doenças raras chegue a cada vez mais pessoas, que mensagens essenciais gostaria de deixar no âmbito deste tema?

Gostaria de transmitir que se trata de uma doença cujo diagnóstico e início de tratamento atempados poderão levar a uma melhor evolução. É necessário estar alerta para os sinais precoces e, em caso de dúvida, pedir aconselhamento médico adequado.