Endometriose: o que é?

A endometriose é uma doença crónica, benigna, que se caracteriza pelo crescimento de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora do seu local habitual, que é a cavidade uterina. Estes focos vão colonizar a cavidade abdominal e também os órgãos vizinhos. Sempre que ocorre a menstruação existe sangramento nestas zonas, o que vai provocar uma reação inflamatória crónica que, por sua vez, vai produzir aderências nos órgãos e o crescimento de tumores que, apesar de benignos, trazem grande transtorno como dor e, em muitos casos, infertilidade.

A endometriose afeta aproximadamente 10% das mulheres em idade reprodutiva, cerca de 21-40% das mulheres com infertilidade e 70-90% das mulheres com dor pélvica crónica (duração >6 meses).

Existem vários tipos de endometriose:

A endometriose superficial ou peritoneal caracterizada por lesões disseminadas na superfície (peritoneu) do interior do abdómen, podendo atingir o diafragma.

A endometriose ovárica com implantes na face externa dos ovários cuja retração conduz à formação de quistos (endometriomas).

A endometriose infiltrativa profunda em que os implantes alcançam uma profundidade superior a 5 mm e envolvem o septo recto-vaginal e espaço vesico-uterino, atingindo vários órgãos pélvicos como o recto, vagina, cólon sigmoide, uréteres, bexiga e nervos superficiais e profundos. Pode também envolver outros órgãos mais distantes como o apêndice, diafragma e pulmão.

Nos casos mais graves, com infiltração dos órgãos adjacentes, pode conduzir a obstrução/perfuração intestinal ou obstrução dos uréteres com consequente interferência no funcionamento dos rins, podendo mesmo condicionar uma total ausência de função renal. Nos casos mais raros, como o envolvimento do pulmão, pode-se manifestar por pneumotórax ou derrame pleural.

Quais as causas?

Muitas teorias têm sido discutidas como responsáveis na génese da endometriose, sem que nenhuma seja satisfatória.

No entanto, parece certo haver uma causa multifatorial onde estão implicados fatores hormonais (estrogénios), genéticos, imunológicos e ambientais.

Sintomas: será a dor o principal sinal de alerta?

Os sintomas mais frequentes incluem a dismenorreia (dor menstrual) intensa e incapacitante, dispareunia (dor nas relações sexuais), dor retal e desconforto na bexiga. Esta sintomatologia dolorosa pode afetar significativamente a qualidade de vida da mulher.

Alguns casos de infeções urinárias de repetição com uroculturas negativas e síndromes de cólon irritável de agravamento progressivo podem estar relacionados com situações de endometriose urinária e intestinal não diagnosticadas.

Apesar de a dor ser a queixa mais frequente, nem sempre a intensidade da mesma se correlaciona com a gravidade da doença.

Muitas vezes é a infertilidade que motiva a procura do diagnóstico.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico da doença começa pela clinica. Ouvir estas doentes e observá-las com atenção é fundamental, pois permite-nos colocar uma hipótese de diagnóstico, posteriormente confirmada com exames complementares.

Destes, a ecografia pélvica com sonda vaginal e retal, bem como a ressonância magnética nuclear são habitualmente imprescindíveis.

No entanto, um exame negativo não exclui a doença, porque o diagnóstico definitivo só é possível por laparoscopia, que nos permite a visualização e biópsia das lesões.

Qual o tratamento?

A maioria das mulheres diagnosticadas com endometriose beneficia do tratamento médico que lhes proporcione um alívio da dor e um possível controlo na progressão da doença.

A variedade de fármacos usados no tratamento da endometriose divide-se em dois grupos: os específicos para o tratamento da doença e os que são usados off-label.

Na primeira categoria enquadram-se a hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH), o danazol. Estes fármacos promovem a atrofia de lesões endometrióticas e induzem a amenorreia (ausência de menstruação) através de forte redução da produção de estrogénio. Não devem ser usados de forma prolongada devido aos seus efeitos adversos.

Outra classe terapêutica usada para tratar a endometriose são os progestativos e destes destaca-se o dienogest, o único progestativo investigado de forma sistematizada para o tratamento da endometriose. Os progestativos podem ser considerados como a primeira escolha para o tratamento da endometriose, porque são tão eficazes na redução da dor como os agonistas de GnRH ou o danazol e têm um custo e incidência de efeitos adversos menores.

No tratamento da endometriose também são usados fármacos não específicos para a patologia como os anti-inflamatórios não-esteróides (AINE) e contraceptivos orais combinados (estroprogestativos).

O tratamento médico não está indicado nas mulheres que desejam engravidar.

Quando é recomendado o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico da endometriose está particularmente indicado nas mulheres que associam dor pélvica intensa e infertilidade.

Nem sempre a intensidade da dor é proporcional à gravidade das lesões. Nos casos assintomáticos, a indicação para cirurgia dependerá da disseminação da doença aos órgãos vizinhos.

Também nas situações de infertilidade associada, em que é necessário recorrer a técnicas de procriação medicamente assistida, verificam-se melhores resultados se a doente foi previamente submetida a uma cirurgia que restaure a anatomia pélvica.

Os principais objetivos da cirurgia são a excisão das lesões e a reposição da anatomia pélvica, tendo em consideração que se tratam habitualmente de mulheres jovens que querem engravidar, pelo que teremos de optar por uma cirurgia que conserve a integridade do útero, ovários e trompas.

Para isso, a abordagem deverá ser, sempre que possível, por via laparoscópica, por ser minimamente invasiva, permitir uma melhor visão e acesso ao espaço pélvico e reduzir a incidência de novas aderências.