Para a administração de medicação intravenosa a crianças são necessários conhecimentos científicos que salvaguardam a segurança do doente. Há que estar atento a vários princípios dos quais destacamos: o modo de abordagem da criança/jovem e família, a prescrição certa, a idade, o peso, a via de acesso e as condições do paciente. Neste artigo descrevem-se princípios que o enfermeiro deve sempre considerar.

Adoecer constitui para as crianças e jovens um acontecimento não esperado que as expõem a vulnerabilidades de ordem física, social e psicológica condicionadas pela gravidade da doença, pelas restrições ambientais que provoca e pelo medo que sentem dos tratamentos e procedimentos. A par da Hospitalização um dos procedimentos que lhes suscita maior receio é a administração de medicação por via intravenosa ou intramuscular.

A administração de medicação é a forma mais comum de intervenção nos cuidados de saúde. Existem diversas vias de administração de medicação como a via oral, a via intramuscular, a via intravenosa, a via sub-lingual, a via rectal, a via sub-cutânea, a via intradérmica e a inalatória. Em Pediatria as mais usadas são a via oral e a via intravenosa, sendo que para algumas substâncias importantes a via intravenosa é a única via de administração possível.

A menor opção de administração de medicamentos por via intramuscular explica-se pelo facto de a massa muscular das crianças ser aproximadamente 38% menor que a do adulto, e por esse facto são poucos os locais recomendados para a administração intramuscular em Pediatria, daí a opção pela via intravenosa em crianças.

Outra explicação para a alta frequência de utilização de administração de medicamentos por via intravenosa nesta faixa etária deve-se ao facto de serem cada vez mais complexos os cuidados prestados às crianças e jovens.

A via intravenosa é o principal acesso para a administração de medicamentos em recém-nascidos internados em Unidades de Cuidados Intensivos neo-natais, sendo vital para sua sobrevivência.

A via intravenosa utiliza-se sempre que é preciso administrar medicamentos em crianças que apresentem absorção deficiente como resultado de diarreia, desidratação ou colapso vascular periférico; crianças que necessitam de uma alta concentração sérica de uma substância; crianças com infecções resistentes que precisam de medicação parenteral por um período de tempo prolongado, crianças que necessitam de alívio contínuo da dor e crianças em situações de emergência.

A administração de medicamentos por via intravenosa não se resume a simples execução de técnicas e à implementação de uma terapêutica pois existem riscos que é preciso considerar.

Existem mais riscos na administração de medicamentos a crianças do que a doentes adultos. As crianças variam muito na idade, no peso, na área de superfície corporal, e na capacidade de absorver, metabolizar e excretar os medicamentos.

Um outro problema reside no facto de existirem muito poucas dosagens pediátricas padronizadas, sendo necessária uma atenção redobrada na preparação e administração destes medicamentos pois as crianças reagem com gravidade inesperada a algumas substâncias, sendo as crianças doentes ainda mais sensíveis.

Outro problema a considerar é o facto de a administração parenteral de medicamentos contribuir de modo significativo para o aumento do risco de doenças iatrogénicas sobretudo bacteriemias. Para minimizar este risco é necessário que se adoptem boas práticas nos procedimentos para a preparação e administração de terapia endovenosa, devendo existir procedimentos escritos como guias de boas práticas ou manuais com orientações sobre a reconstituição, diluição, conservação e estabilidade físico-química de medicamentos, efeitos colaterais e incompatibilidade medicamentosa de fármacos e soluções.

De modo a diminuir a possibilidade de ocorrência de erros são também muito importantes o desenvolvimento e implementação de sistemas de notificação de erro e incidentes adversos que ajudam a tomar medidas correctoras que consigam reduzir as complicações relacionadas.

Cuidados de Enfermagem na administração de medicação intravenosa

A prescrição certa, a escolha do tipo de cateter e acessórios para a perfusão, a obtenção do acesso, a preparação e administração de fármacos e soluções, os cuidados a ter na manutenção do acesso, a necessidade ou não de imobilização, o controle das perfusões, o alívio da dor no procedimento, a prevenção de complicações e monitorização constantes estão entre as principais acções para a promoção da eficácia e da segurança da criança em terapia intravenosa.

O local escolhido para a administração intravenosa a crianças depende da acessibilidade e da conveniência, contudo devem ser consideradas a idade, as necessidades de desenvolvimento, cognitivas e de movimento quando se escolhe o local a puncionar. As crianças mais velhas devem ser consultadas pois podem ter preferência pelo local de modo a poderem mobilizar-se melhor. Os locais mais utilizados são o dorso da mão, antebraço e braço. Se houver dificuldade em encontrar um acesso nos membros superiores podem ainda utilizar-se o dorso do pé, o tornozelo, e no pescoço a veia jugular. As veias superficiais do couro cabeludo podem ser utilizadas em bebés muito pequenos até cerca dos 9 meses, mas só em situações extremas em que não é possível encontrar outros locais. Se o local escolhido for as extremidades deve começar-se pelos locais mais distais e evitar a mão dominante de modo a reduzir a incapacidade associada ao procedimento. O local seleccionado deve restringir o mínimo possível os movimentos da criança. Devem também ser evitados locais sobre articulações, e extremidades como o espaço antecubital. As veias do pé devem ser evitadas em crianças que já andam ou que estão a aprender a andar.

A escolha do cateter e do seu calibre deve ser adequada ao tamanho da criança bem como à duração do tratamento, sendo os mais utilizados os cateteres 24G e os 22G.

Antes de ser administrada a terapêutica endovenosa os Enfermeiros devem ter presentes nove regras, ou nove certos, indispensáveis à segurança e qualidade da terapia, a saber:

O doente certo - verificar sempre a identidade correta da criança através da pulseira de identificação, da própria se tiver idade, e dos pais ou pessoa significativa presente.

Medicamento certo - Antes de preparar a medicação certificar-se mediante a prescrição de qual é o medicamento, e conferir lendo mais de uma vez, o rótulo do mesmo. Pedir a uma colega que confirme, procedimento necessário em alguns medicamentos.

Dose certa - Antes de administrar a medicação certificar-se da dose na prescrição, lendo uma e outra vez.

Via certa - Antes de administrar a medicação, certificar-se da via mediante prescrição, lendo mais de uma vez e só depois aplicar.

Hora certa - Administrar no horário previsto na prescrição, e no espaço de tempo de terminado, 6/6h, 8/8h, 12/12h.

Tempo certo - Respeitar o tempo previsto na prescrição, programar corretamente as bombas ou seringas perfusoras ou controlar adequadamente o gotejo monitorizando dessa forma o tempo previsto para a perfusão.

Validade certa - Antes de preparar a medicação deve ser verificada a data de validade.

Abordagem certa - Antes de administrar o medicamento deve ser explicado o procedimento à criança e aos pais e implementadas medidas para aliviar a dor, se necessário.

Registo certo - Registar a medicação administrada, bem como a existência de incidências ou complicações.

Podem ocorrer complicações na administração de medicação intravenosa.

As complicações mais frequentes são:

• Hematomas: decorrem da tentativa de punção venosa ou punção inadvertida de artéria;
• Flebite: inflamação na veia, a criança refere dor e o local fica sensível ao toque. Devem-se vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter, (dor, calor rubor e edema);
• Infiltração: extravasamento da solução ou medicação fora da veia, a pele fica tensa, fria e com edema.
• Obstrução: quando a perfusão é interrompida formando-se um coágulo dentro do dispositivo e não existe retorno do fluxo de sangue.

Complicações menos frequentes:

• Infecção: causada por assepsia inadequada nos procedimentos;
• Choque anafilático: reação alérgica potencialmente grave a determinados medicamentos;
• Embolia gasosa: ocorre por entrada maciça de ar na veia. Pode trazer desconforto respiratório, pulso e TA diminuídos e perda de consciência.

A dor associada ao procedimento

A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável que resulta da lesão real ou potencial dos tecidos associada aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

Dentre os procedimentos invasivos realizados a crianças nos serviços de saúde a punção venosa destaca-se como o procedimento a que as crianças mais vezes são submetidas, seja por motivos de diagnóstico seja para administração de terapêutica.

Estes procedimentos percepcionados pela criança como dolorosos representam um factor elevado de desconforto e stress cuja minimização deve ser valorizada, através da gestão da dor com implementação de medidas farmacológicas e estratégias não farmacológicas associadas.   

O medo e a ansiedade das crianças contribuem para agravar a dor sendo a presença dos pais fundamental durante a realização dos procedimentos pois torna a criança menos ansiosa e mais segura. A colaboração dos pais deve ser negociada e adequada ao papel parenteral desejado para o momento.

É importante a “preparação psicológica da criança” em que os Enfermeiros realizam um conjunto de estratégias destinadas a tranquilizar a criança e a família e obter a sua colaboração para o procedimento. 

Os Enfermeiros, compreendendo a dor nas crianças, e perante um procedimento que sabem ser doloroso, devem fazer tudo para evitar a dor, utilizando de preferência mais do que um processo recorrendo à combinação de diferentes métodos farmacológicos e não farmacológicos.

Um dos métodos farmacológicos utilizados para minimizar a dor na punção venosa em crianças é a aplicação de anestesia tópica da pele e em casos de repetição do procedimento pode utilizar-se a sedação.

As estratégias não farmacológicas devem ter em conta a idade da criança e o seu desenvolvimento cognitivo, a sua história de dor, e o envolvimento dos pais. Para os bebés o embalo, o colo, a massagem, a sucção não nutritiva e o leite materno são estratégias a utilizar. Para as crianças maiores e adolescentes são utilizadas a informação antecipatória, a distracção com a música e a leitura, a imaginação guiada, o reforço positivo, o relaxamento e a simulação e modelação.

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*Este artigo foi escrito ao abrigo do novo acordo ortográfico.