Estima-se que cerca de um terço da população apresente queixas de insónia. De que forma esta condição pode afetar a qualidade de vida da pessoa?

A insónia é, efetivamente, a queixa clínica mais prevalente no contexto dos problemas sono. Pode manifestar-se como sintoma de várias perturbações do sono, ocorre em muitas doenças mentais, pode surgir em diversas condições médicas e pode também ser provocada pelo uso de substâncias e fármacos. Quando se torna frequente e persiste ao logo do tempo, a insónia pode tornar-se uma perturbação do sono independente e alterar profundamente a qualidade de vida da pessoa. Tem, habitualmente, um marcado impacto negativo, tanto ao nível da saúde física e mental, como ao nível ocupacional, social e familiar, implicando por isso custos substanciais para a sociedade, quer custos diretos com cuidados de saúde e tratamentos, quer custos indiretos associados ao absentismo e reformas antecipadas. É um dos principais problemas de saúde pública.

O que é a insónia crónica e qual a sua prevalência?

A insónia crónica é uma perturbação do sono caracterizada por uma insatisfação com a qualidade e/ou quantidade do sono, apesar de existirem oportunidades e circunstâncias adequadas para dormir, que ocorre pelo menos 3 noites por semana, durante pelo menos 3 meses, resultando numa significativa preocupação e stress e, ainda, em consequências diurnas no funcionamento da pessoa.

A prevalência da insónia é variável conforme o país e depende dos critérios de investigação utilizados nos diferentes estudos científicos. De uma forma geral, estima-se que cerca de um terço dos adultos têm queixas de insónia e que 10% apresenta insónia crónica. Nos cuidados primários de saúde, mais de 50% dos utentes refere queixas de insónia quando questionados concretamente sobre esse problema, contudo apenas cerca de 5 % recorre a uma consulta com o objetivo específico de fazer um tratamento para problemas de Insónia.

Como se manifesta e quais as principais complicações associadas à insónia crónica?

A insónia pode manifestar-se através de dificuldades em adormecer (insónia inicial), dificuldades em manter o sono, ou seja, acordar durante a noite sem conseguir readormecer (insónia intermédia), acordar precocemente antes da hora habitual (insónia terminal) ou através de um sono superficial e não reparador.

As complicações da insónia crónica são múltiplas e caso haja uma diminuição objetiva e prolongada do sono, as consequências podem ser extremamente graves. As principais complicações são o prejuízo cognitivo (problemas de memória, atenção, concentração, raciocínio e tomada de decisão), alterações emocionais (irritabilidade, ansiedade, flutuações do humor, diminuição da tolerância à frustração), fadiga, dores musculares e problemas gastrointestinais. Entre as consequências mais graves, destacam-se, no plano da saúde física, o risco aumentado de doenças cardiovasculares, HTA, diabetes tipo 2 e obesidade e, ao nível mental, a depressão, a ansiedade, o risco aumentado de suicídio e a demência. Sabe-se, atualmente, que a insónia com sono de curta duração está também associada ao aumento do risco de mortalidade.

Quais as causas desta doença?

A insónia não tem uma única causa; tem uma etiologia multifactorial. Existem vários modelos explicativos desta perturbação do sono. O modelo dos 3 P’s propõe uma compreensão integradora de vários factores, ou seja, existem factores predisponentes para a insónia, como influências genéticas e traços de personalidade (neuroticismo, perfeccionsimo), factores precipitantes que são tipicamente acontecimentos de stress (laboral, familiar) e factores perpetuadores ou de manutenção, como, por exemplo, passar muito tempo na cama ou pensar que não vai conseguir adormecer. Podemos, deste modo, afirmar que existem pessoas com vulnerabilidade para desenvolver uma insónia, que num determinado momento sob stress, passam a desenvolver um estado de hiperarousal (activação) constante que perturba o sono e que as consequências da forma de lidar com a insónia, conduzem à sua manutenção.

Existem fatores de risco? O que pode potenciar o desenvolvimento das insónias?

Para além de traços de personalidade, existem outros factores de risco para a insónia, como pertencer ao sexo feminino, ter uma idade mais avançada, ter um padrão familiar de insónia, ter antecedentes de depressão e manter um ritmo do sono-vigilia com horários irregulares e hábitos incompatíveis com o sono. Ter uma preferência por horários mais tardios, ou seja, ser vespertino poderá constituir, também, um factor de risco para a insónia.

O desenvolvimento da insónia, ou melhor, a sua persistência ao longo do tempo, está relacionado com a manutenção do hiperarousal cognitivo e fisiológico e sobretudo com a presença de pensamentos disfuncionais e ruminativos sobre o próprio sono e sobre a insónia, comportamentos maladaptativos, como levantar-se mais tarde para compensar a falta de sono, usar o tablet na cama enquanto está acordado e com as própria consequências da insónia, como a fadiga, a ansiedade e as alterações do humor. O uso regular e prolongado de fármacos hipnóticos benzodiazepínicos poderá também potenciar o curso da insónia.

A insónia aguda deve ser diagnosticada e tratada atempadamente, por forma a evitar a sua cronificação.

Joana Serra é responsável pela Consulta de Psiquiatria do Sono, no Centro de Medicina do Sono, do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Como é feito o diagnóstico da insónia crónica?

O diagnóstico da insónia é essencialmente clinico, sendo a entrevista clinica com uma detalhada história de sono, o pilar da avaliação. Habitualmente, não é necessário recorrer a exames específicos complementares de diagnóstico, contudo quando ocorrem outras perturbações primárias do sono, como as perturbações do ritmo circadiano (por exemplo, trabalho por turnos) deverá ser feita uma actigrafia com a duração de 2 semanas associada a um diário de sono. Caso se suspeite de outra perturbação do sono que cause sintomas de insónia (por exemplo, uma síndrome de apneia obstrutiva do sono ou uma perturbação dos movimentos periódicos dos membros), deverá realizar-se, em laboratório, uma polissonografia.

Nos casos em que a Perturbação de Insónia Crónica possa estar associada a um sono de curta duração e devido ao risco de morbilidade e mortalidade que tem, a polissonografia deverá ser, igualmente, recomendada.

Como se justifica que esta doença continue a ser subdiagnosticada, apesar de afetar milhões de pessoas em todo o mundo?  

Em primeiro lugar, porque todos problemas do sono foram, durante muitos anos, subvalorizados, quer pelos doentes e profissionais de saúde, quer pela sociedade, em geral. A insónia, pela sua evolução, habitualmente crónica, de anos, gera em muitos doentes uma atitude de conformismo com a condição, reforçada pelo desconhecimento da gravidade efectiva das suas consequências. Por outro lado, não é raro, os doentes sentirem que a sua queixa de insónia não é levada a sério, tal como perceberem que existe, ainda, uma dificuldade significativa em encontrar profissionais com competência para os ajudar. A facilidade no acesso a medicamentos para ajudar a dormir mantém, igualmente, o problema da insónia, dado que não é realizada uma cuidadosa avaliação diagnostica.

Qual o seu tratamento?

O tratamento da Perturbação de Insónia deve ser ajustado ao tipo de queixas de insónia, à duração, à gravidade e à presença ou não de comorbilidades.  

No caso de uma insónia aguda, poderão ser utilizados fármacos hipnóticos ou terapia cognitivo comportamental. A eficácia é idêntica, contudo, a gravidade da insónia poderá justificar um tratamento farmacológico de curta duração. Na insónia crónica, a terapia cognitivo comportamental deve ser a primeira linha de tratamento, atendendo ao seu grau de eficácia na modificação dos vários factores de manutenção da perturbação e porque os resultados positivos se mantêm ao longo do tempo.

Relativamente à terapia farmacológica, sabe-se, por exemplo, que só nos Estados Unidos cerca de 10 milhões de pessoas usam benzodiazepinas no tratamento da insónia. Quais os principais riscos da sua utilização?

Os fármacos benzodiazepinicos apenas estão indicados no tratamento da Perturbação de Insónia ou de sintomas de insónia quando assumem carácter grave e incapacitante, não devendo ser utilizados por rotina no tratamento da insónia ligeira a moderada. Devem ser prescritos por um período máximo de 4 semanas, incluindo o tempo de descontinuação, devido ao potencial risco de desenvolverem tolerância e dependência.

As reações adversas destes psicofármacos incluem sedação diurna, défice cognitivo, amnesia anterógrada, défice de atenção, atraso no tempo de reação, alterações no equilíbrio, estando associados nos idosos a um aumento do risco de quedas. Por todos estes problemas, a prescrição das benzodiazepinas para tratar a insónia, deve ser particularmente cuidadosa, transitória e vigiada pelo médico.

De que modo a Terapia Cognitivo-Comportamental pode ajudar quem sofre de insónia? Em que consiste este tratamento? Qual a sua importância?

A terapia cognitivo comportamental da insónia permite modificar os factores que mantêm a insónia e é por essa razão que se torna um tratamento eficaz. Ajudar uma pessoa que sofre de insónia, significa uma aprendizagem de novos comportamentos facilitadores do sono, reforçando os processos circadianos e homeostáticos que regulam o ritmo sono-vigília, modificar as atribuições disfuncionais sobre a insónia, promover estados de relaxamento antes de ir para a cama e evitar o esforço para dormir, reduzindo assim o estado de hiperarousal e reforçar a associação do sono ao ambiente de dormir. Esta intervenção desenvolve-se através da aplicação de técnicas específicas, ao longo de várias sessões psicoterapêuticas, sendo as mudanças consistentes e duráveis no padrão do sono do doente. Requer a sua participação activa na terapia e a auto-avaliação deste tipo de tratamento, por parte do doente, é geralmente muito positiva e percebida como mais benéfica comparativamente com o tratamento farmacológico.

É possível prevenir o aparecimento desta doença?

A criação de hábitos de sono regulares e uma boa higiene do sono, que consiste, por exemplo, no evitamento de substâncias e atividades estimulantes próximo da hora de deitar, realizar exercício físico com regularidade, são algumas das práticas desejáveis desde a infância. Sabe-se que uma criança com insónia tem grande probabilidade de se tornar num adulto com insónia. Cuidar do sono é uma tarefa que deve começar cedo e fazer parte de toda a família.

A educação para a saúde nas escolas deveria contemplar aspectos sobre o sono, pois trata-se de uma medida importante na prevenção desta perturbação do sono. Por outro lado, nos cuidados primários de saúde, poderão ser desenvolvidas acções de psicoeducação sobre o sono, pelos profissionais de saúde e evitar-se a medicalização a todo o custo da insónia aguda.  

A psicóloga Vanda Clemente integra a equipa do Centro de Medicina do Sono, CHUC, desde 2004 e tem publicado diversos artigos na área do sono e da insónia

Tendo em conta de que se trata de uma doença ainda pouco valorizada, quais as principais recomendações?

Em primeiro lugar, uma queixa de insónia deve ser sempre investigada em qualquer avaliação clinica de um doente. Os médicos de Medicina Geral e Familiar devem receber formação em Medicina do Sono, na medida em que uma intervenção atempada evita o desenvolvimento de uma Perturbação de Insónia Crónica. Quando a insónia é resistente ao tratamento inicial, deverá ser feito o encaminhamento para centros especializados com profissionais credenciados em Medicina do Sono.

Para concluir, o que pode melhorar em termos de diagnóstico e tratamento?

É necessário incluir na formação académica e profissional dos profissionais de saúde, nomeadamente, médicos de medicina geral e familiar, pediatras, psiquiatras e psicólogos clínicos, conhecimentos sobre como diagnosticar e tratar a insónia. Por outro lado, a formação de mais clínicos especializados na área das Perturbações do Sono e a constituição de mais Centros Multidisciplinares de Medicina do Sono poderá ser uma resposta relevante para colmatar essa lacuna, no domínio na Insónia.