O ar localizado entre o pulmão e a parede torácica provoca um aumento da pressão na cavidade torácica, comprime o pulmão, podendo causar dificuldades respiratórias. Se o ar continuar a aumentar pode provocar o chamado pneumotórax hipertensivo, implicando o desvio do coração e restantes estruturas do mediastino para o lado contra-lateral. Em casos mais graves verificam-se alterações da função cardíaca, incluindo a paragem cardíaca.

Quais são as principais causas do pneumotórax?

O pneumotórax primário ou espontâneo pode surgir sem nenhum factor externo desencadeante, é mais frequente nos jovens altos, magros, do sexo masculino e com um predomínio nos fumadores de 6:1 em relação à população não fumadora.

O pneumotórax secundário é consequência de uma patologia pulmonar aguda ou crónica, como por exemplo as pneumonias graves, a tuberculose, a pneumonia pneumocystis no HIV, os tumores do pulmão, o mesotelioma, a asma brônquica, a bronquite crónica e mais frequentemente no enfisema bolhoso com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC). Também pode ser consequência de doenças mais raras como a sarcoidose, a linfangioleiomiomatose, síndrome de Enler-Danlos e a granulomatose de Wegener’s. No pneumotórax secundário a incidência tem um predomínio nos homens fumadores e quando a patologia pulmonar é grave, podemos estar perante uma situação de risco de vida.

Os traumatismos torácicos são também uma causa frequente de pneumotórax secundário. Nestes casos o ar entra para o espaço pleural através da parede torácica, no caso dos traumatismos torácicos penetrantes, ou por lesão do pulmão por exemplo por uma costela partida.

O pneumotórax iatrogénico pode ser consequência de técnicas médicas nomeadamente a colocação de cateteres venosos centrais, pacemakers, ou a ventilação invasiva, principalmente se for prolongada e o doente tiver patologia pulmonar subjacente.

Há ainda o caso particular do pneumotórax neonatal, que surge em recém-nascidos normalmente prematuros com pulmões imaturos.

Como se manifesta um pneumotórax?

- Dor torácica referida em 90% dos casos, que muitas vezes aparece subitamente;
- Dispneia que frequentemente acompanha a dor torácica (80% dos casos);
- Tosse também é frequente no pneumotórax;
- Cansaço mais fácil devido ao colapso do pulmão diminuindo a capacidade respiratória.

Em regra estes sintomas variam conforme a dimensão do pneumotórax ou seja depende do volume de ar que se acumula e da pressão atingida na cavidade pleural, podendo culminar no caso extremo já referido que é o pneumotórax hipertensivo.

No exame clínico podemos encontrar enfisema subcutâneo, diminuição do movimento respiratório no hemitórax afectado, diminuição das transmissões vocais, hiperressonância à percurssão e diminuição do murmúrio vesicular à auscultação.

Como se diagnostica um pneumotórax?

O exame complementar de diagnóstico mais simples e com grande capacidade diagnóstica no pneumotórax é a radiografia simples do tórax. Actualmente é realizada por rotina a tomografia axial computorizada (TAC) porque permite o eventual diagnóstico de patologias subjacentes, nomeadamente o enfisema bolhoso, pneumonias, neoplasias torácicas e outras patologias pulmonares, que poderá ser decisivo na opção terapêutica.

Como se trata um pneumotórax?

No tratamento do pneumotórax a primeira opção terapêutica consiste na remoção do ar contido na cavidade pleural através da colocação de um dreno torácico que se introduz no espaço pleural. Se o pulmão expandir completamente retira-se a drenagem e se for um primeiro episódio de pneumotórax, sabendo que 50 a 70% dos doentes não recidivam, considera-se o doente tratado.

Em casos de pneumotórax muito pequeno pode-se optar por uma atitude expectante, aconselhando repouso ao doente, na presunção do ar poder ser reabsorvido sem intervenção médica. Outra opção, quando o pneumotórax é pequeno, consiste na aspiração do ar da cavidade pleural através de uma agulha inserida na cavidade torácica.

Se o pneumotórax não resolver com estas primeiras abordagens médicas considera-se a existência de fístula bronco-pleural que não encerrou espontaneamente e, nestes casos, a opção cirúrgica é a mais adequada.

A indicação e opções terapêuticas cirúrgicas têm-se baseado na classificação de Vanderschueren que classificou o pneumotórax em quatro estádios:

• Estádio I - sem anomalias endoscópicas
• Estádio II - aderências pleuropulmonares
• Estádio III - bolhas de enfisema inferiores a 2 cm
• Estádio IV - bolhas de enfisema superiores a 2 cm

No caso do Estádio I normalmente opta-se pela drenagem pleural. Nos casos de fístula persistente num período superior a quatro dias após inserção do dreno pleural, no pneumotórax recidivante, se houve um pneumotórax contra-lateral prévio, no pneumotórax bilateral ou quando os doentes têm profissões de risco nomeadamente militares, profissionais da aeronáutica, atletas ou doentes que residam em áreas remotas com acesso difícil a cuidados médicos optamos pela cirurgia.

Actualmente os Estádios II III e IV da Classificação de Vanderschueren são tratados eficazmente usando como via de abordagem a Cirurgia Torácica Vídeo Assistida (CTVA). A toracotomia, mesmo a sub-axilar, só é realizada nos casos de grandes aderências pleurais que não permitem a abordagem Vídeo Assistida.

A CTVA, em regra, implica três portas de entrada por onde se introduzem uma câmara e os instrumentos cirúrgicos apropriados.

Com a câmara o cirurgião localiza as bolhas de enfisema normalmente apicais, que são ressecadas com suturas mecânicas. No caso de uma fístula bronco pleural também se procede ao seu encerramento com suturas mecânicas.

Por último o cirurgião deve proceder à realização da pleurodese cirúrgica, através de uma pleurectomia apical, que consiste na ressecção de pleura parietal no ápex do hemitórax provocando uma reacção de cicatrização que vai fazer com que o pulmão fique aderente à parede.

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